هناك شيء غريب في وباء الفيروس التاجي. حتى بعد عدة أشهر من البحث المكثف الذي أجراه المجتمع العلمي العالمي ، تظل العديد من الأسئلة مفتوحة. لماذا ، على سبيل المثال ، في الجزء الشمالي من إيطاليا كان هناك الكثير من الوفيات مقارنة بأجزاء أخرى من البلاد؟ 25000 حالة وفاة (من 36000) حدثت في ثلاث مناطق متجاورة فقط في شمال إيطاليا. في لومباردي ، مات حوالي 17000 شخص. حدثت جميع هذه الوفيات تقريبًا في الأشهر الأولى بعد تفشي المرض. ما حدث في أبريل في مدينة غواياكيل بالإكوادور ، عندما توفي عدد كبير من الأشخاص بسرعة كبيرة لدرجة أن جثثهم ألقيت على الأرصفة والشوارع؟ لماذا كان مثل هذا العدد الصغير من المدن مسؤولاً عن نسبة كبيرة من الوفيات العالمية في ربيع عام 2020 ، بينما نجت العديد من المدن الأخرى ذات الكثافة والطقس والتوزيع العمري وأنماط السفر المماثلة من هذا المصير؟ ما الذي يمكن أن نتعلمه حقًا من السويد ، والتي تسمى في الوقت نفسه نجاحًا كبيرًا (بسبب انخفاض عدد الحالات والوفيات) والفشل (بسبب ارتفاع معدل الوفيات في بداية الوباء) ، على الرغم من حقيقة أن الموجة الثانية بدأت بالفعل في أوروبا؟ لماذا لم تتحقق توقعات السلطات اليابانية التي نوقشت على نطاق واسع؟ هناك المزيد والمزيد من هذه الأمثلة الغريبة.
على مدى الأشهر التسعة الماضية ، سمعت العديد من التفسيرات للاختلافات في المسارات - الطقس ، وكبار السن ، وفيتامين د ، والمناعة السابقة ، ومناعة القطيع - لم يفسر أي منها فترة أو نطاق هذه التقلبات.
ومع ذلك ، قد يكون هناك مفتاح مهمل لفهم الوباء من شأنه أن يساعد في الإجابة على هذه الأسئلة ، وإعادة النظر في الحجج الحالية ، والأهم من ذلك ، التحكم في انتشار COVID-19.
حتى الآن ، سمع الكثيرون بالفعل عن R0 - وهو رقم التكاثر الأساسي لمسببات الأمراض ، مما يجعل من الممكن تقييم مدى العدوى. لكن إذا لم تكن قد قرأت المجلات العلمية، على الأرجح لم تصادف k - مقياس تباينها. يبدو تحديد k أمرًا صعبًا ، ولكنه في الأساس مجرد طريقة لمعرفة كيفية انتشار الفيروس - بشكل متساوٍ أو في حالات تفشي كبيرة ، حيث يصيب شخص واحد العديد من الأشخاص الآخرين في وقت واحد. بعد تسعة أشهر من جمع البيانات الوبائية ، نعلم أننا نتعامل مع مُمْرِض منتشر للغاية ، مما يعني أنه يميل إلى الانتشار في مجموعات. لم تدخل هذه المعرفة بعد بشكل كامل في فهمنا للوباء (وممارساتنا الوقائية).
معامل R0 الشهير (يُنطق "er-zero") هو متوسط العدوىالممرض ، أي متوسط عدد الأشخاص الذين يمكن أن يصابوا بعد الاتصال بشخص مصاب. إذا أصاب شخص مريض ، في المتوسط ، ثلاثة آخرين ، فإن R0 هو ثلاثة. تم اعتبار هذه المعلمة كأحد العوامل الرئيسية في فهم كيفية عمل الوباء. أنتجت وسائل الإعلام الإخبارية العديد من التفسيرات والتصورات لهذه المعلمة. الأفلام ، التي تم الإشادة بها على مصداقيتها العلمية فيما يتعلق بالوباء ، تستحق الثناء على شخصياتها التي تشرح "المهم للغاية" R0. ظهر الجدول عبر الإنترنتتتبع قيمة R و Rt في الوقت الفعلي وفقًا لإجراءاتنا (إذا ارتدى الأشخاص أقنعة وعزلوا أنفسهم ، أو أصبحوا محصنين ، فلن يعود المرض قادرًا على الانتشار بنفس المعدل ، ومن هنا يأتي الفرق بين R0 و R).
لسوء الحظ ، لا تساعد المتوسطات دائمًا في تقييم التوزيع بالكامل ، خاصةً إذا كانت عناصره قد تختلف اختلافًا كبيرًا عن بعضها البعض. إذا دخل الرئيس التنفيذي لشركة أمازون ، جيف بيزوس ، إلى حانة بها 100 راعٍ ، فإن متوسط رفاهية الحانة سيتجاوز فجأة مليار دولار. إذا دخلت هذا الشريط أيضًا ، فلن يتغير الكثير. من الواضح أن المتوسط ليس مفيدًا جدًا في فهم توزيع الثروة في هذا الشريط أو كيفية تغييره. أحيانًا لا يقول المتوسط شيئًا. في الوقت نفسه ، إذا كان هناك شخص مصاب بـ COVID-19 في حانة ، وكان هناك ضعف في التهوية والضوضاء في الغرفة (بسبب ذلك سيتعين على الأشخاص التحدث بصوت عالٍ على مسافات قصيرة) ، يمكن أن يصاب جميع الضيوف تقريبًا - وقد لوحظ نمط مماثل عدة مرات منذ ذلك الحين بداية وباء ،وهو ببساطة لا يؤخذ في الحسبان بواسطة المؤشر R. هنا نأتي إلى مفهوم التباين.
هناك حالات يمكن أن يصيب فيها شخص واحد 80٪ أو أكثر من الأشخاص الموجودين في الغرفة في غضون ساعات قليلة. في الوقت نفسه ، في حالات أخرى ، قد يكون COVID-19 أقل عدوى بشكل مدهش . وقد لوحظ الانتشار المفرط والانتشار الفائق لهذا الفيروس في الدراسات حول العالم. تشير مجموعة متزايدة من الأبحاث إلى أن معظم المصابين قد لا يصيبون أي شخص آخر. في العمل الأخيرفي هونغ كونغ ، حيث تم إجراء اختبارات مكثفة وتتبع الاتصال ، وجد أن حوالي 19٪ من الإصابات كانت مسؤولة عن 80٪ من حالات الانتقال ، في حين أن 69٪ من الحالات لم تنتقل إلى أي شخص. وهذه النتيجة ليست شاذة: افترض العديد من الباحثين منذ البداية أن 10 إلى 20 في المائة فقط من المصابين يمكن أن يكونوا مسؤولين عن 80 إلى 90 في المائة من انتقال العدوى ، وأن العديد من الناس لا ينقلون المرض على الإطلاق .
يشير هذا التوزيع المنحرف وغير المتكافئ إلى أن سلسلة من الأحداث غير الناجحة في بداية الانتشار يمكن أن تؤدي إلى انتشار فائق للعدوى وظهور مجموعات - وهذا هو السبب في أن الأحداث في البلدان المماثلة يمكن أن تكون مختلفة جذريًا. نظر العلماء إلى الأحداث المبكرة من منظور عالمي ، عندما سافر الأشخاص المصابون إلى بلدان مختلفة ، ووجدوا أن هذا في بعض البلدان لم يؤد إلى الوفاة أو انتشار العدوى ، بينما كان هناك تفشي كبير في بلدان أخرى. باستخدام التحليل الجينومي ، نظر الباحثون في نيوزيلندا في أكثر من نصف الحالات المؤكدة في البلاد ووجدوا 277 إصابة مذهلة في الأشهر الأولى ، وأسفر 19٪ منهم فقط عنلعدوى إضافية واحدة على الأقل. تشير التحليلات الحديثة إلى أن تأثيرًا مشابهًا يمكن أن يحدث حتى في المناطق المزدحمة (مثل دور رعاية المسنين) ، وأنه من الممكن أن تكون هناك عدة حالات انتشار واسعة الانتشار ضرورية لحدوث تفشي . وفي الوقت نفسه ، في دايجو ، كوريا الجنوبية ، تسببت امرأة واحدة فقط ، تُدعى "المريض 31" ، في أكثر من 5000 إصابة معروفة في مجموعة واحدة - الكنيسة الكبرى.
من غير المستغرب أن يكون فيروس SARS-CoV ، الجيل السابق من فيروس SARS-CoV-2 الذي تسبب في اندلاع السارس في عام 2003 ، منتشرًا بهذه الطريقة أيضًا.: معظم المصابين لم ينقلوه ، لكن معظم حالات التفشي كانت ناجمة عن أحداث متعددة أدت إلى انتشار فائق. يبدو أن MERS ، ابن عم آخر لفيروس السارس التاجي ، منتشر للغاية ، لكن لحسن الحظ لا ينتقل بشكل جيد بين البشر.
يأخذ المؤشر k في الاعتبار بالضبط هذا النمط من تناوب مستويات العدوى - ما يفلت من عين المؤشر R... أخبرني صمويل سكاربينو ، الأستاذ المساعد في قسم علم الأوبئة والأنظمة المعقدة في المنطقة الشمالية الشرقية ، أن هذه مشكلة كبيرة ، خاصة بالنسبة للسلطات الصحية في الدول الغربية ، حيث ركزت إرشادات الوباء على الإنفلونزا - وكان ذلك منطقيًا ، لأن وباء الإنفلونزا يمكن أن تكون خطيرة بشكل لا يصدق. ومع ذلك ، لا يوجد لدى الإنفلونزا مثل هذا التوزيع العنقودي .
يمكننا أن ننظر إلى صورة المرض على أنها حتمية أو عشوائية: في الحالة الأولى ، يكون انتشار الفاشية خطيًا ويمكن التنبؤ به ، وفي الحالة الثانية ، تلعب الفرصة دورًا أكبر بكثير ، ومن الصعب (إن لم يكن من المستحيل) إجراء تنبؤات. في المسارات الحتمية ، نتوقع أن ما حدث بالأمس سيعطينا فكرة جيدة عما يمكن توقعه غدًا. ومع ذلك ، فإن الظواهر العشوائية لا تعمل بهذه الطريقة: فالمدخلات نفسها لا تعطي دائمًا نفس المخرجات ، ويمكن للظواهر أن تنتقل بسرعة من حالة إلى أخرى. كما أخبرني Scarpino ، "أمراض مثل الإنفلونزا قريبة جدًا من الحتمية ، و R0 (وإن كانت غير كاملة) ترسم الصورة الصحيحة (يكاد يكون من المستحيل إيقاف الانتشار حتى يتوفر لقاح). هذا البيان ليس بالضرورة صحيحًا بالنسبة للأمراض الشائعة للغاية.
تعج الطبيعة والمجتمع بظواهر غير متوازنة ، بعضها يعمل وفقًا لمبدأ باريتو ، الذي سمي على اسم عالم الاجتماع ويلفريدو باريتو. تسمى فكرة باريتو أحيانًا مبدأ 80/20 - 80 في المائة من نتائج الفائدة ترجع إلى 20 في المائة من المساهمات - على الرغم من أن الأرقام لا يجب أن تكون بهذا الصرامة. بدلاً من ذلك ، يعني مبدأ باريتو أن عددًا قليلاً من الأحداث أو الأشخاص مسؤولون عن معظم العواقب. لا ينبغي أن يكون هذا مفاجئًا لأولئك الذين عملوا ، على سبيل المثال ، في صناعة الخدمات ، حيث يمكن لمجموعة صغيرة من العملاء الذين يعانون من مشاكل أن تسبب كل عبء العمل الإضافي. في مثل هذه الحالات ، يمكن أن يؤدي استبعاد هؤلاء العملاء من الشركة أو منحهم خصمًا كبيرًا إلى حل المشكلة ، ولكن إذا تم توزيع الشكاوى بالتساوي ، فستكون هناك حاجة إلى مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات. نفس الطريقة،التركيز على الدرجة R أو الاستفادة من تجربة جائحة الأنفلونزا لن يعمل بالضرورة بشكل جيد في جائحة منتشرة بشكل مفرط.
هيتوشي أوشيتاني ، عضو في مجموعة أبحاث مجموعة COVID-19 الوطنية التابعة لوزارة الصحة والعمل والرفاهية في اليابان وأستاذ في جامعة توهوكو ، الذي أخبرني أن اليابان ركزت في البداية على الانتشار المفرط ، يقارن نهج بلاده بالنظر إلى الغابة ويحاول العثور على مجموعات وليس الأشجار... يعتقد أن العالم الغربي يحدق في الأشجار ويضيع بينها. لمعالجة الانتشار الفائق للمرض بشكل فعال ، يجب على السياسيين فهم سبب حدوثه ويجب عليهم فهم كيفية تأثيره على كل شيء - بما في ذلك ممارسات تتبع جهات الاتصال وسياسات الاختبار.
يمكن أن يكون للانتشار الفائق لمسببات الأمراض أسباب عديدة . تنتشر الحمى الصفراء بشكل رئيسي من خلال بعوضة Aedes aegypti ، ولكن حتى اكتشاف دور الحشرة ، دفع انتقالها العديد من العلماء إلى الجنون. كان يُعتقد أن مرض السل ينتشر عن طريق الرذاذ حتى تم إثباته من خلال تجارب ذكيةأنه ينتقل عن طريق الهواء. لا يزال الكثير غير معروف عن الانتشار الفائق لـ SARS-CoV-2. من الممكن أن يكون بعض الأشخاص موزعين فائقين للفيروس - أي أنهم ينشرونه أكثر من غيرهم. كما هو الحال مع الأمراض الأخرى ، تلعب أنماط الاتصال دورًا بالتأكيد: يختلف السياسي في مسار الحملة أو الطالب في السكن الجامعي بشكل كبير في عدد الاتصالات مع أشخاص آخرين مقارنة ، على سبيل المثال ، بشخص مسن يعيش في منزل صغير. ومع ذلك ، من خلال تحليل البيانات الوبائية المتراكمة على مدى تسعة أشهر ، لدينا معلومات مهمة حول عدد من العوامل.
تظهر العديد من الدراسات أنه في الغالبية العظمى من الحالات ، تحدث مجموعات انتشار COVID-19 في مناطق سيئة التهوية حيث يتجمع عدد كبير من الناس: حفلات الزفاف ، والكنائس ، والجوقات ، والصالات الرياضية ، والجنازات ، والمطاعم ، أي الأماكن التي يتحدث فيها الناس بصوت عالٍ أو يغنون بدون أقنعة. لكي يحدث التكاثر الفائق ، يجب إظهار عدد من الجوانب الأخرى ، وقد تختلف مخاطر حدوثها من مكان إلى آخر ومن نشاط إلى آخر ، وفقًا لموج سيفيك ، مدرس الدورات في الأمراض المعدية والفيروسات الطبية في جامعة سانت أندروز والمؤلف المشارك لكتاب حديث. بحث مكثف حول ظروف انتقال COVID-19 .
يجادل Cevik بأن "التعرض المطول ، والتهوية السيئة ، [و] الحشود" هي عوامل رئيسية في الانتشار الفائق. يمكن أن يحدث التكاثر الفائق أيضًا في الغرف خارج توجيه متر ونصف ، حيث يمكن أن ينتقل السارس- CoV-2 ، العامل الممرض الذي يسبب COVID-19 ، عبر الهواء ويتراكم ، خاصةً إذا كانت الغرفة سيئة التهوية. نظرًا لأن بعض الأشخاص ينقلون العدوى للآخرين قبل ظهور الأعراض (وأحيانًا تكون الأعراض خفيفة جدًا أو غائبة) ، لا يمكننا حتى معرفة ما إذا كنا نحن أنفسنا معديين. لا نعرف حتى ما إذا كانت هناك عوامل أخرى تساهم في الانتشار الفائق. ومع ذلك ، لا نحتاج إلى معرفة كل هذه العوامل لتجنب حالة الانتشار الفائق الضرورية: الحشود ، خاصة في غرفة سيئة التهوية ، (خاصة أكثر) عدم ارتداء الأقنعة.كما أخبرتني ناتالي دين ، عالمة الإحصاء الحيوي في جامعة فلوريدا ، أنه بالنظر إلى الأعداد الضخمة المرتبطة بهذه المجموعات ، فإن استهدافها للقضاء عليها يمكن أن يقلل بشكل كبير من معدلات الإصابة.
يجب مراعاة التشتت المفرط عند العمل على تتبع جهات الاتصال. قد نحتاج إلى القيام بالعكس. تقوم العديد من الدول الآن بما يسمى تتبع الاتصال المباشر (أو المرتقب). بمجرد التعرف على شخص مصاب ، نحاول معرفة من تفاعلوا معه بعد ذلك حتى نتمكن من تنبيه الأشخاص المشاركين في هذا التفاعل وفحصهم وعزلهم وحجرهم. لكن هذه ليست الطريقة الوحيدة لتتبع جهات الاتصال. نظرًا للاختلاف المفرط ، فإن هذه التقنية ليست مفيدة دائمًا. بدلاً من ذلك ، في كثير من الحالات ، يجب أن نحاول العمل بشكل عكسي لمعرفة من الذي أصاب الموضوع أولاً.
بسبب التشتت المفرط ، يصاب معظم الناس من قبل شخص قد أصاب أشخاصًا آخرين أيضًا - حيث أن نسبة صغيرة فقط من المصابين تصيب عددًا كبيرًا من الأشخاص في نفس الوقت. تصيب معظم الحالات إما شخصًا واحدًا أو لا تصيب أي شخص على الإطلاق. كما أوضح لي آدم كوتشارسكي ، عالم الأوبئة ومؤلف قواعد العدوى ، إذا كان بإمكاننا استخدام تتبع الاتصال بأثر رجعي لتحديد مكان الشخص الذي أصاب مريضنا ، ثم تتبع جهات اتصال الشخص المصاب مباشرةً ، فعادةً ما نجد الكثير المزيد من الحالاتمقارنة بالتطبيق البسيط لتحليل الاتصال المباشر - سيشير ببساطة إلى عدد من الإصابات المحتملة ، سيظل العديد منها محتملاً لأن العديد من سلاسل التوزيع لا تعمل.
السبب وراء أهمية التراجع هو مشابه لما وصفه عالم الاجتماع سكوت إل فيلد بمفارقة الصداقة: سيكون لأصدقائك ، في المتوسط ، أصدقاء أكثر منك. (آسف!) هذا واضح من عرض الويب. يتم توزيع الصداقات بشكل غير متساو ؛ لدى بعض الأشخاص الكثير من الأصدقاء ، ومن المحتمل أن تتضمن دائرة أصدقائك هذه الفراشات الاجتماعية ، لأنه لا يمكن أن يكون الأمر بخلاف ذلك. لقد أقاموا صداقات معك ومع أشخاص آخرين. وهذه تزيد من متوسط عدد الأصدقاء الذين قارنهم أصدقاؤك بك ، الشخص العادي. (بالطبع ، هذا لا ينطبق على الفراشات الاجتماعية نفسها ، لكن التشتت المفرط يعني أن هناك عددًا أقل بكثير منهم). وبالمثل ، فإن الشخص المعدي الذي ينقل المرض يشبه الفراشة الاجتماعية الوبائية: في المتوسط ، يصيب العديد من الأشخاص أكثر من الشخص العادي ، الذي ينقل العدوى بشكل أقل بكثير. في الواقع ، كيفيجادل كوخارسكي وزملاؤه في الدراسة الرياضية بأن التباين المفرط يعني "أن التتبع المباشر وحده يمكن أن يكشف على الأكثر عن متوسط عدد الإصابات اللاحقة (أي R)". بدوره ،
"يؤدي التراجع إلى زيادة هذا العدد الأقصى من الأشخاص الذين تم تتبعهم بمقدار 2-3 مرات ، نظرًا لأن الحالات قيد النظر من المرجح أن تنشأ من مجموعات موجودة بدلاً من إنشاء مجموعات جديدة."
حتى في الجائحة المنتشرة بشكل مفرط ، من المنطقي القيام بالتتبع المباشر للتمكن من تحذير الناس والتحقق من صحتهم - إذا كانت هناك موارد إضافية وقدرات اختبار. لكن ليس من المنطقي القيام بالتتبع المباشر دون تخصيص موارد كافية للتتبع والعثور على المجموعات التي تسبب الكثير من الضرر.
من النتائج المهمة الأخرى للتشتت المفرط أنه يؤكد على أهمية إجراء أنواع معينة من الاختبارات السريعة والرخيصة. ضع في اعتبارك نموذج الاختبار والتتبع السائد الحالي. في العديد من البلدان ، تحاول السلطات الصحية تتبع والعثور على جهات اتصال مباشرة لشخص مصاب: كل من كان على اتصال به منذ لحظة الإصابة. ثم يحاولون اختبارها جميعًا باختبارات PCR (تفاعل البوليميراز المتسلسل) باهظة الثمن وبطيئة ولكنها دقيقة للغاية. في الحالات التي تؤثر فيها المجموعات العنقودية على انتشار العدوى بشدة ، قد لا تكون هذه هي الاستراتيجية الأفضل.
تحدد اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل أجزاء من الحمض النووي الريبي لفيروس كورونا في عينات مسحة الأنف - كما لو كانت تبحث عن توقيعها. يتم تقييم مثل هذه الاختبارات التشخيصية على أساسين: هل تقوم بعمل جيد في الكشف عن غير المصابين (الخصوصية) ، وهل تقوم بعمل جيد في اكتشاف المصابين (الحساسية)؟ اختبارات PCR دقيقة للغاية في كلا البارامترات. ومع ذلك ، فإن اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) بطيئة ومكلفة وتتطلب مسحة عميقة وغير مريحة يتم إجراؤها في منشأة طبية. أيضًا ، نظرًا لوقت المعالجة الطويل ، لا يتلقى الأشخاص أحيانًا معلومات عندما يحتاجون إليها. والأسوأ من ذلك ، أن اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) سريعة الاستجابة بحيث يمكنها العثور على بقايا صغيرة من توقيعات فيروس كورونا بعد فترة طويلة من عدم إصابة الشخص بالعدوى ، مما قد يؤدي إلى الحجر الصحي غير الضروري.
وفى الوقت نفسه،أثبت الباحثون أن الاختبارات السريعة (التي تكون دقيقة للغاية في تحديد الأشخاص غير المصابين بالمرض ، ولكنها ليست جيدة في تحديد الأفراد المصابين) يمكن أن تساعدنا في احتواء هذا الوباء. كما أخبرني ديلان موريس ، دكتوراه في علم البيئة وعلم الأحياء التطوري في جامعة برينستون ، فإن الاختبارات الرخيصة منخفضة الحساسية يمكن أن تساعد في احتواء الوباء ، حتى لو لم يكن منتشرًا بشكل مفرط - ولكنها ذات قيمة خاصة لتحديد التجمعات داخل جائحة شديدة التنوع. هذا مفيد بشكل خاص لأن بعض هذه الاختبارات يمكن إجراؤها باستخدام اللعاب وطرق أخرى أقل توغلاً ، ويمكن أيضًا توزيعها خارج أماكن الرعاية الصحية.
في نظام شديد التشتت ، يكون تحديد العدوى أكثر أهمية من تحديد الأفراد المصابين. فكر في شخص مصاب و 20 مخالطًا مباشرًا - الأشخاص الذين التقى بهم بعد الإصابة. لنفترض أننا اختبرنا 10 منهم باختبار سريع رخيص وحصلنا على النتائج في غضون ساعة أو ساعتين. هذه ليست أفضل طريقة لتحديد أي من هؤلاء العشرة مريض ، لأن اختبارنا سيفقد بعض النتائج الإيجابية ، لكن هذا جيد لأغراضنا. إذا كانت جميعها سلبية ، فيمكننا التصرف كما لو لم يصاب أحد ، لأن الاختبار وجد النتائج السلبية بشكل جيد.
ومع ذلك ، في اللحظة التي نجد فيها العديد من حالات الإصابة ، نعلم أننا ربما نتعامل مع انتشار فائق ، ويمكننا إخبار جميع الأشخاص العشرين أنهم على الأرجح مصابون ويجب عزل أنفسهم. إذا وجدنا إصابة واحدة أو اثنتين ، فإن الأمر على الأرجح في التوزيع العنقودي. اعتمادًا على العمر وعوامل أخرى ، يمكننا اختبار هؤلاء الأشخاص بشكل فردي باستخدام اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) التي يمكنها تحديد الأشخاص المصابين - أو نطلب منهم جميعًا الانتظار.
أخبرني سكاربينو أن التشتت المفرط يزيد أيضًا من فائدة الطرق الأخرى ، مثل اختبار مياه الصرف الصحي (خاصة في الأماكن المزدحمة مثل مساكن الطلبة أو دور رعاية المسنين) ، مما يسمح لنا باكتشاف التجمعات دون اختبار الجميع تمامًا. أبحاث مياه الصرف الصحي لديها أيضاحساسية منخفضة ، يمكن أن تفقد النتائج الإيجابية إذا أصيب عدد قليل جدًا من الأشخاص ، لكن هذا أمر طبيعي للفحص. إذا كان اختبار مياه الصرف يشير إلى عدم وجود عدوى على الأرجح ، فلن نحتاج إلى اختبار الجميع لتحديد جميع حالات العدوى المحتملة. ومع ذلك ، بمجرد اكتشاف علامات وجود مجموعة ، يمكننا عزل الجميع بسرعة - مرة أخرى ، في انتظار المزيد من الاختبارات الفردية مع اختبارات PCR ، اعتمادًا على الموقف.
لسوء الحظ ، حتى وقت قريب ، تم تقييد العديد من هذه الاختبارات الرخيصة من قبل الهيئات التنظيمية في الولايات المتحدة. جزئيًا لأنهم كانوا قلقين بشأن عدم الدقة النسبية في اكتشاف الحالات الإيجابية مقارنة باختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل - لقد أغفل هذا القلق المنفعة على مستوى السكان لهذا العامل الممرض المنتشر بشكل مفرط.
بالعودة إلى أسرار هذا الوباء ، لماذا ظهرت مسارات الانتشار المختلفة في المراحل الأولى في البلدان المماثلة؟ لماذا لم تعطنا الأدوات التحليلية المعتادة (دراسات الحالة ، مقارنات الدول) إجابات أكثر دقة؟ من الناحية الفكرية ، هذا ليس مرضيًا ، ولكن بسبب التباين المفرط والعشوائية ، قد لا يكون هناك تفسير - باستثناء أنه في المناطق الأكثر تضررًا ، كان هناك العديد من حالات الانتشار الفائق في المرحلة الأولية. إنه ليس مجرد حظ: الكثافة السكانية ، وكبار السن ، والحشود ، على سبيل المثال ، تجعل المدن في جميع أنحاء العالم أكثر عرضة لتفشي المرض مقارنة بالمناطق الريفية ، والأماكن ذات الكثافة السكانية المنخفضة ، والمدن ذات السكان الأصغر سنًا مع عدد أقل من السكان. مواطنين أكثر صحة أو نقل جماعي.ولكن لماذا حدث تفشي المرض في فبراير في دايجو وليس في سيول - على الرغم من حقيقة أن المدينتين في نفس البلد ، وتحت نفس الحكومة ، لديهما أشخاص متشابهون ، ولديهما نفس الطقس ، وأكثر من ذلك بكثير؟ بقدر ما هو محزن ، في بعض الأحيان يمكن أن تكون الإجابة فقط في المكان الذي انتهى به المطاف بالمريض الحادي والثلاثين والكنيسة الكبرى التي حضرت إليها.
يجعلنا التباين المفرط من الصعب علينا تعلم الدروس التي يعلمنا إياها العالم لأننا نفشل في التفكير في السبب والنتيجة. على سبيل المثال ، يشير هذا إلى أن الأحداث التي تؤدي إلى انتشار الفيروس وعدم انتشاره غير متكافئة من حيث ما يمكننا تعلمه. ألق نظرة على الحالة المنسوخةفي سبرينغفيلد بولاية ميسوري ، حيث واصل حلاقان مصابان (يرتديان أقنعة) العمل مع العملاء الذين ظهرت عليهم أعراض العدوى. وتبين أنه لا توجد حالات إصابة واضحة بين 139 مريض (67 تم فحصهم مباشرة ، والباقي لم يبلغوا عن مرضهم). في حين أن هناك أدلة كثيرة على أن الأقنعة ضرورية لتخفيف انتقال العدوى ، فإن هذا الحدث وحده لا يخبرنا ما إذا كانت الأقنعة تعمل أم لا. في المقابل ، دراسة الإرسال ، وهو حدث نادر ، يمكن أن تكون مفيدة للغاية. إذا قام هاتان المصففتان بنقل الفيروس إلى عدد كبير من الأشخاص ، على الرغم من ارتداء الجميع لأقنعة ، فسيكون ذلك دليلًا مهمًا على أن الأقنعة قد لا تساعد في منع الانتشار الفائق.
تعطينا المقارنات أيضًا معلومات أقل من الظواهر التي ترتبط فيها المدخلات والمخرجات ببعضها البعض ارتباطًا وثيقًا. يمكننا التحقق من وجود عامل (مثل ضوء الشمس أو فيتامين د) ومعرفة ما إذا كان يرتبط بالتأثيرات (درجة الإصابة). لكن كل شيء أكثر تعقيدًا إذا كانت العواقب يمكن أن تختلف اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على العديد من الأحداث العشوائية - في منتصف فبراير في كوريا الجنوبية ، كان الشخص الخطأ في المكان الخطأ . هذا أحد الأسباب التي تجعل من الصعب تحديد الديناميكيات التي تشرح الفرق بين المسارات في مواقع مختلفة عند مقارنة عدة بلدان .
بمجرد أن ندرك أن الانتشار الفائق هو عامل رئيسي ، فإن البلدان التي تبدو مرتاحة للغاية في بعض الجوانب ستبدو مختلفة تمامًا ، وسيتم استبعاد مناقشاتنا القطبية المعتادة حول الوباء أيضًا. خذ السويد ، على سبيل المثال ، والتي ، بناءً على من تسأل ، قد حققت نجاحًا كبيرًا أو فشلت فشلاً ذريعًا مع مناعة القطيع دون إغلاق. في الواقع ، في حين أن السويد أصبحت واحدة من العديد من البلدان التي فشلت في حماية كبار السن في مجتمعاتهم ، كانت إجراءاتها لمكافحة الانتشار أكثر صرامة من العديد من البلدان الأوروبية الأخرى. على الرغم من حقيقة أن السويد لم تخضع لإغلاق كامل ، كما أخبرني كوهارسكي ،في مارس ، فرضت السويد قيودًا على التجمعات الجماهيرية - لا تزيد عن 50 شخصًا. ولم يتم رفع هذا القيد حتى الآن رغم حقيقة أن العديد من الدول الأوروبيةأضعفوا إجراءاتهم بعد نهاية الموجة الأولى (يعود الكثيرون إلى إجراءات التشديد بسبب تدهور الوضع). بالإضافة إلى ذلك ، مقارنة بمعظم الدول الأوروبية ، يوجد في السويد عدد أقل من المنازل متعددة الأجيال ، مما يحد بشكل أكبر من فرص النقل والتكتل. ظلت المدارس في السويد مفتوحة تمامًا دون تباعد اجتماعي وإخفاء ، ولكن فقط للأطفال دون سن 16 عامًا ، والذين من غير المحتمل أن ينتشروا المرض بشكل كبير. يزداد خطر انتقال العدوى وخطر الإصابة بالمرض مع تقدم العمر ، وقد نقلت السويد طلاب المدارس الثانوية والجامعات إلى الإنترنت - على عكس ما فعلته في الولايات المتحدة. في السويد أيضًا ، تم تشجيع التباعد الاجتماعي والمؤسسات التي لا تتبع القواعدمغلق . من حيث التباين المفرط والانتشار الفائق ، السويد ليست من بين البلدان الأكثر ليونة (من حيث المقاييس) ، لكنها ليست الأكثر صرامة أيضًا. لا تحتاج فقط إلى الرجوع إليها كثيرًا في المناقشات وتقييمات الاستراتيجيات المختلفة.
في حين أن التباين المفرط يجعل من الصعب تطبيق الأساليب التقليدية لدراسة العلاقات بين السبب والنتيجة ، فمن الممكن دراسة الأخطاء في فهم الظروف التي تحول الحظ السيئ إلى كارثة. يمكننا أيضًا دراسة النجاح الدائم ، لأن الحظ السيئ سيصيب الجميع في النهاية ، والاستجابة له مهمة.
قد تكون أكثر الأمثلة إفادة هي أولئك الذين كانوا في البداية غير محظوظين ، مثل كوريا الجنوبية ، لكنهم تمكنوا من تحقيق احتواء كبير. في المقابل ، تم الثناء على أوروبا لانفتاحها مبكرًا ، على الرغم من أن هذا كان سابقًا لأوانه. تشهد العديد من البلدان الآن زيادات واسعة النطاق في الحالات ، وفي بعض النواحي تشبه هذه البلدان الولايات المتحدة. في الواقع ، فإن نجاح أوروبا هذا الصيف والاسترخاء (بما في ذلك السماح بالمناسبات الخاصة على نطاق واسع) هو أمر مفيد حول جانب آخر مهم لإدارة العامل الممرض المنتشر: مقارنةً بنظام أكثر مرونة ، يمكن أن يكون النجاح في ظل السيناريو العشوائي أكثر هشاشة مما يبدو.
بمجرد حدوث الكثير من الفاشيات في بلد ما ، يبدو أن الوباء ينتقل إلى "وضع الأنفلونزا" ، كما قال سكاربينو ، مما يعني مستوى مرتفعًا ومستدامًا من العدوى على مستوى المجتمع - على الرغم من أن معظم المصابين قد لا ينقلون العدوى. بالإضافة إلى ذلك. أوضح Scarpino أنه إذا لم يتم اتخاذ تدابير جذرية حقًا ، فبعد دخول COVID-19 إلى هذا النظام ، يمكن أن يستمر في الانتشار بسبب العدد الهائل من السلاسل الحالية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تؤدي الأعداد الهائلة في النهاية إلى ظهور مجموعات جديدة ، مما يزيد من تفاقم الوضع.
قال كوخارسكي إن الفترة الهادئة نسبيًا يمكن أن تخفي مدى السرعة التي يمكن أن تتصاعد بها الأمور إلى فاشيات كبيرة ، وكيف يمكن للعديد من أحداث التضخيم ذات الصلة أن تحول سريعًا موقفًا لا يمكن السيطرة عليه على ما يبدو إلى كارثة. غالبًا ما يُقال لنا أنه إذا كان Rt ، مقياس متوسط الانتشار في الوقت الفعلي ، أعلى من واحد ، فسوف يتصاعد الوباء ، وإذا كان أقل من واحد ، فسوف ينخفض. قد يكون هذا صحيحًا بالنسبة للوباء غير المنتشر بشكل مفرط ، وإذا كانت Rt أقل من واحد (وهو أمر جيد بالتأكيد) ، فلا تسترخي كثيرًا ، حيث يمكن أن تؤدي سلسلة الأحداث العشوائية مرة أخرى إلى أعداد ضخمة. لا ينبغي لأي دولة أن تنسى المريض الكوري الجنوبي 31.
ومع ذلك ، فإن التشتت المفرط هو أيضًا سبب للأمل ، كما يتضح من استجابة كوريا الجنوبية العدوانية والناجحة لتفشي المرض - من خلال الاختبارات المكثفة وتتبع الاتصال والعزل. منذ ذلك الحين ، أظهرت كوريا الجنوبية أيضًا يقظة مستمرة وأظهرت أهمية التراجع . عندما اندلعت سلسلة من التجمعات المرتبطة بالملهى الليلي في سيول مؤخرًا ، قامت السلطات الصحية بتتبع واختبار عشرات الآلاف من الأشخاص المرتبطين بهذه الأماكن - بغض النظر عن تفاعلاتهم ومسافاتهم الاجتماعية. هذا إجراء معقول نظرًا لأننا نعلم أن العامل الممرض ينتقل عن طريق قطرات محمولة جواً.
ربما كانت إحدى أكثر الحالات إثارة للاهتمام هي اليابان ، وهي دولة ذات حظ متوسط أصيبت مبكرًا واتخذت إجراءات بدت خارجة عن المألوف - لم تُجر اختبارات جماعية ، ولم تخضع للإغلاق الكامل. بحلول نهاية شهر مارس ، كان الاقتصاديون المؤثرون يصدرون تقارير تحذيرية خطيرة تتنبأ بالازدحام في المستشفيات والزيادات الهائلة في الوفيات . ومع ذلك ، فإن الكارثة المتوقعة لم تحدث أبدًا ، وعلى الرغم من أن البلاد واجهت عدة موجات ، إلا أنها لم تشهد ارتفاعًا كبيرًا في الوفيات ، على الرغم من شيخوخة السكان ، والاستخدام المستمر لوسائل النقل العام ، والكثافة الحضرية ، وعدم وجود إغلاق رسمي.
ليس الأمر أن الوضع في اليابان في البداية كان أفضل مما كان عليه في الولايات المتحدة. وقال أوشيتاني إن اليابان ، مثل الولايات المتحدة وأوروبا ، ليس لديها القدرة على إجراء اختبارات PCR الجماعية. لم تستطع السلطات أيضًا فرض إغلاق كامل أو تنظيم أمر البقاء في المنزل ، حتى لو كان ذلك مرغوبًا فيه - في اليابان هذا غير ممكن قانونيًا.
أخبرني أوشيتاني أن اليابان لاحظت التشتت المفرط في انتشار COVID-19 في فبراير ، ولذا فقد طوروا استراتيجية تركز بشكل أساسي على تدمير التجمعات ، في محاولة لمنع مجموعة من "إشعال النار" من قبل مجموعة أخرى. وقال أوشيتاني ، في رأيه ، "لا يمكن أن تكون سلسلة التوزيع مستدامة بدون سلسلة من التجمعات أو التجمعات الضخمة". وبالتالي ، نفذت اليابان نهجًا يستخدم التتبع العدواني للكشف عن التجمعات... ركزت اليابان أيضًا على التهوية ، ونصحت سكانها بالبقاء بعيدًا عن الأماكن الضيقة حيث تتجمع الحشود وتتفاعل عن كثب ، خاصة إذا كانوا يتحدثون أو يغنون. وهكذا ، في اليابان ، تم الجمع بين المعرفة العلمية حول التشتت المفرط مع معلومات عن الانتقال المحمول جواً ، فضلاً عن الانتقال قبل الأعراض وبدون أعراض.
يعارض أوشيتاني الاستراتيجية اليابانية (التي تم من خلالها تحديد جميع السمات المهمة للوباء في مراحله الأولى) مع الاستراتيجية الغربية ، التي يسعون من خلالها إلى القضاء على حالات الإصابة واحدة تلو الأخرى- على الرغم من أن هذه قد لا تكون طريقة التوزيع الرئيسية. في الواقع ، انخفضت الحالات في اليابان ، ولكن لم يتم تقليل اليقظة: عندما بدأت الحكومة في ملاحظة ارتفاع في الحالات المجتمعية ، أعلنت حالة الطوارئ في أبريل / نيسان ، وكافحت من أجل إغلاق الشركات التي قد تكون مرتبطة بها. مع حالات فائقة الانتشار. نحن نتحدث عن المسارح وأماكن الموسيقى والملاعب. الآن تعود المدارس إلى الدراسة وجهًا لوجه ، وحتى الملاعب مفتوحة - لكن الترديد محظور .
لا يتعلق الأمر دائمًا بصرامة القواعد والقيود ، ولكن ما إذا كانت تستهدف مصدر الخطر الصحيح. كما قال موريس ، "إن التزام اليابان بتدمير المجموعات قد سمح لها بتحقيق نتائج مبهرة مع قيود تم اختيارها بحكمة". البلدان التي تجاهلت الانتشار الفائق خاطرت بأسوأ ما في العالمين: القيود المرهقة التي فشلت في أن تترجم إلى تخفيف كبير. إن قرار المملكة المتحدة الأخير بتقييد التجمعات في الهواء الطلق بستة أشخاص والسماح للحانات والبارات بالبقاء مفتوحة هو مجرد مثال واحد من أمثلة عديدة. "
هل يمكننا العودة إلى الوضع الطبيعي من خلال التركيز على الحد من ظروف الانتشار الفائق للأحداث عن طريق حرق التجمعات والحانات بقوةنشر اختبارات جماعية رخيصة وسريعة (بمجرد أن نحصل على أرقام منخفضة بما يكفي لتنفيذ مثل هذه الاستراتيجية)؟ قد تبدأ الآن العديد من البلدان ذات المعدلات المنخفضة لانتقال العوامل الممرضة. بمجرد أن ندرس الغابة ونرى الغابة ، يمكننا إيجاد مخرج.